Negli adulti con tumori dello spazio parafaringeo gli approcci chirurgici transorali risultano associati, rispetto alle tecniche che prevedono un accesso esterno, a un minor tasso di complicanze postoperatorie complessive, in particolare neurologiche, oltre che a una minore perdita ematica intraoperatoria e a una degenza ospedaliera più breve. A dimostrarlo è una revisione sistematica con metanalisi firmata da Arshbir Aulakh, della University of British Columbia, e colleghi, pubblicata sul Journal of Otolaryngology – Head & Neck Surgery.
Un tema rilevante in una regione anatomica complessa
Lo spazio parafaringeo rappresenta una delle sedi più impegnative del distretto testa-collo dal punto di vista chirurgico. Si tratta infatti di una regione profonda, delimitata da strutture neurovascolari di grande importanza, che si estende dalla base del cranio fino all’osso ioide e che dal punto di vista anatomico viene suddivisa in due compartimenti, prestiloideo e retrostiloideo.
I tumori di questa sede sono rari e costituiscono solo lo 0,5-1% delle lesioni del distretto testa-collo, e nella maggior parte dei casi sono benigni. Nonostante la loro rarità, la gestione clinica è delicata proprio per la grande eterogeneità istologica e per la vicinanza a nervi cranici e a grossi vasi.
La chirurgia rappresenta il trattamento standard per la maggior parte di questi tumori, ma la scelta dell’accesso varia in base a numerosi fattori: sede del tumore (compartimento prestiloideo o retrostiloideo), dimensioni, vascolarizzazione, caratteristiche istologiche e valutazione del team chirurgico. Gli approcci esterni, come quello transcervicale o transparotideo, sono stati storicamente i più usati. Più recentemente si sono però affermate, in casi selezionati, strategie transorali meno invasive, che comprendono l’approccio convenzionale, quello assistito da endoscopia e la chirurgia robotica.
Come è stata costruita la metanalisi
Per mettere a confronto l’insieme delle tecniche transorali con gli approcci esterni tradizionali gli autori hanno condotto una revisione sistematica secondo le linee guida PRISMA. La ricerca bibliografica ha incluso diverse banche dati, come Embase, MEDLINE, CINAHL, Cochrane e Web of Science, coprendo la letteratura disponibile fino ad agosto 2024.
Sono stati considerati studi su pazienti adulti sottoposti a resezione chirurgica di tumori dello spazio parafaringeo, confrontando approcci transorali ed esterni e valutando come esiti principali le complicanze postoperatorie e come esiti secondari sanguinamento intraoperatorio, durata dell’intervento, durata dell’ospedalizzazione e comparsa di una recidiva.
Alla fine del processo di selezione sono stati inclusi 48 studi per un totale di 1.728 pazienti. Sul piano metodologico, tutti gli studi sono stati classificati come di qualità “fair” secondo la Newcastle-Ottawa Scale. Gli stessi autori riconoscono che la maggior parte dei lavori inclusi era retrospettiva e monocentrica, elemento che invita a leggere i risultati con prudenza.
Meno complicanze complessive, soprattutto neurologiche
Il dato centrale emerso dalla metanalisi riguarda le complicanze postoperatorie: sulla base dei risultati aggregati di 31 studi, l’incidenza delle complicanze è risultata significativamente più bassa nei pazienti trattati con approccio transorale rispetto a quelli sottoposti a chirurgia con accesso esterno. La differenza più netta riguarda le complicanze neurologiche, che sono state osservate con una frequenza di 0,05 dopo chirurgia transorale e di 0,30 dopo approcci esterni, con una differenza altamente significativa. Per le complicanze non neurologiche, invece, non è emersa una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.
Questo aspetto è particolarmente rilevante nella pratica ORL, perché le complicanze neurologiche in questa sede possono tradursi in esiti funzionali importanti. Nel lavoro vengono riportati tra gli eventi neurologici più frequenti deficit del nervo facciale e di altri nervi cranici, sindrome di Horner, paralisi delle corde vocali, sindrome del primo morso (first bite syndrome) e sindrome di Frey. Il fatto che la differenza più marcata riguardi la sfera neurologica suggerisce che la minore dissezione di strutture nervose richiesta da alcuni approcci transorali possa avere un impatto clinico concreto.
I risultati nei sottogruppi: conta la sede del tumore
L’analisi per sottogruppi aggiunge un elemento importante: in primo luogo viene riscontrato un minor tasso di complicanze postoperatorie per gli approcci transorali sia per i tumori benigni sia per quelli maligni. Questo dato è di particolare interesse perché una parte della comunità chirurgica considera ancora con cautela gli accessi transorali in caso di tumori maligni, soprattutto per il timore di una rottura capsulare o di una resezione non ottimale.
Si è rivelata utile anche è la distinzione anatomica tra compartimento prestiloideo e retrostiloideo: il vantaggio degli approcci transorali è risultato chiaro per i tumori della regione prestiloidea, dove il tasso di complicanze è stato 0,11 contro 0,39 per le tecniche con accesso esterno, mentre per i tumori nel compartimento retrostiloideo non è emersa una differenza significativa.
I risultati sono coerenti con l’anatomia: in caso di tumori nel compartimento retrostiloideo, dove decorrono arteria carotide, vena giugulare interna, nervi cranici IX-XII e catena simpatica, la resezione si svolge inevitabilmente più a ridosso di strutture critiche.
Sanguinamento, tempi chirurgici e ricovero
Tra gli esiti secondari, la chirurgia transorale è risultata associata a una perdita ematica intraoperatoria inferiore di circa 104,3 ml e a una degenza più breve di 1,7 giorni rispetto agli approcci esterni. Non è stata invece osservata una differenza significativa nella durata dell’intervento. Anche questo dato contribuisce a definire un profilo perioperatorio favorevole per le tecniche transorali, almeno nei contesti in cui sono applicate correttamente e su pazienti selezionati.
Quanto alle recidive, la metanalisi non ha mostrato differenze significative tra gli approcci tradizionali e quelli transorali.
Infine, non sono emerse differenze significative tra le diverse tecniche transorali (approccio convenzionale, assistito da endoscopia e robotico) per quanto riguarda sia le complicanze sia le recidive.
Cosa cambia per la pratica clinica
Il messaggio della metanalisi è chiaro: in caso di tumori dello spazio parafaringeo, la chirurgia transorale può rappresentare un’opzione sicura e praticabile, ma non può sostituire le tecniche con accesso esterno in tutti i pazienti. Gli autori sottolineano infatti che i risultati migliori si osservano soprattutto per i tumori del compartimento prestiloideo e nei centri con esperienza nella chirurgia transorale avanzata.
Per l’otorinolaringoiatra, dunque, questa metanalisi offre un’indicazione utile, ma non prescrittiva: nei pazienti con tumori dello spazio parafaringeo l’approccio deve restare individualizzato, costruito sulla base della sede della neoplasia, del sospetto istologico, della complessità anatomica e dell’esperienza del centro che prende in cura il paziente. Dentro questi confini, però, i risultati ottenuti rafforzano l’idea che la via transorale, nelle sue diverse declinazioni, non sia soltanto una soluzione mini-invasiva, ma anche una strategia potenzialmente associata a un miglior profilo neurologico e perioperatorio.
