Nei pazienti con carcinoma squamocellulare della testa e del collo (HNSCC) resecabile e localmente avanzato, la chemioimmunoterapia neoadiuvante è associata a tassi di risposta patologica e radiologica nettamente superiori rispetto all’immunoterapia neoadiuvante, sia con singolo agente sia con combinazioni di due immunoterapici.
È questa la conclusione della revisione sistematica e metanalisi coordinata da Linda X. Yin, MD, del Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, pubblicata su JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. Gli autori sottolineano tuttavia la necessità di studi randomizzati di fase 3 che confrontino direttamente le diverse strategie.
Una metanalisi su 751 pazienti
Il lavoro ha incluso 23 studi prospettici di fase 1 e 2, per un totale di 751 pazienti, di età compresa tra 27 e 87 anni. Di questi, 357 hanno ricevuto chemioimmunoterapia neoadiuvante, 102 una combinazione di due agenti immunoterapici e 292 un singolo agente.
La maggior parte dei tumori interessava la cavità orale, sede primaria nel 64% dei pazienti, seguita da orofaringe, laringe e ipofaringe. La popolazione era costituita prevalentemente da pazienti con malattia localmente avanzata: tra quelli per cui lo stadio era riportato, il 42% presentava un tumore cT3 e il 26% un cT4. Solo il 14% dei casi risultava associato a HPV.
L’endpoint principale era rappresentato dalla risposta patologica dopo il trattamento neoadiuvante e prima dell’intervento. La risposta patologica completa, CPR, era definita dall’assenza di tumore vitale nel pezzo operatorio; la risposta patologica maggiore (major pathologic response), MPR, dalla presenza di meno del 10% di tumore vitale residuo.
Risposta patologica del 66% con chemioimmunoterapia
La differenza tra le strategie è risultata marcata. Il tasso combinato di MPR e CPR è stato del 66% con chemioimmunoterapia, contro il 18% con immunoterapia a doppio agente e appena il 6% con immunoterapia a singolo agente.
Limitando l’analisi ai pazienti con malattia localmente avanzata in stadio III-IV, i risultati sono rimasti sostanzialmente invariati: 66% di MPR più CPR con chemioimmunoterapia, 21% con doppia immunoterapia e 6% con singolo agente.
Anche considerando esclusivamente la risposta patologica completa, la chemioimmunoterapia ha mostrato il risultato più elevato, con un tasso aggregato del 38,3%, rispetto al 4,6% con doppia immunoterapia e al 2,6% con singolo agente.
Il vantaggio emerge anche all’imaging
Un andamento analogo è stato osservato nella valutazione radiologica secondo RECIST 1.1. La somma delle risposte parziali e complete ha raggiunto il 66% con chemioimmunoterapia, rispetto al 9% con doppia immunoterapia e al 6% con singolo agente.
Tra i pazienti trattati con chemioimmunoterapia, 13 su 145 hanno ottenuto una risposta radiologica completa, mentre nessuna risposta completa è stata riportata nei gruppi trattati con immunoterapia senza chemioterapia. La progressione radiologica è stata osservata nel 4% dei pazienti sottoposti a chemioimmunoterapia, rispetto al 17% con singolo agente e al 26% con doppia immunoterapia.
Gli autori osservano inoltre che la risposta patologica tendeva a essere superiore a quella documentata radiologicamente, evidenziando una possibile sottostima della risposta da parte dei criteri RECIST.
Sopravvivenza e sicurezza richiedono ulteriori dati
I dati sulla sopravvivenza globale erano disponibili solo per 307 pazienti e non hanno consentito una metanalisi comparativa. A un anno, la sopravvivenza riportata negli studi variava tra l’89% e il 96% con immunoterapia singola, raggiungeva il 95% con doppia immunoterapia e oscillava tra il 94% e il 100% con chemioimmunoterapia.
Gli eventi avversi di grado 3-5 sono stati riportati in modo non uniforme nei diversi studi, impedendo agli autori di trarre conclusioni affidabili sul confronto della tossicità tra i regimi. Non sono stati comunque registrati eventi avversi di grado 5.
La metanalisi presenta inoltre limiti importanti: molti studi erano a singolo braccio, l’eterogeneità tra i trial di chemioimmunoterapia era elevata e non è stato possibile effettuare analisi per sottosede tumorale, stadio o stato HPV. Per questo, pur indicando un chiaro segnale a favore della chemioimmunoterapia in termini di risposta, gli autori ritengono necessario un confronto diretto in studi randomizzati di fase 3 prima di definirne con maggiore precisione il ruolo nella pratica clinica.
