Nella pratica clinica e negli studi sulla chirurgia del sonno, l’Apnea-Hypopnea Index (AHI) resta il principale parametro per definire gravità e risposta terapeutica nell’apnea ostruttiva del sonno (OSA). Tuttavia, l’AHI misura la frequenza degli eventi respiratori, ma non descrive pienamente le caratteristiche cliniche e fisiopatologiche chiave dell’OSA. Da qui l’interesse per il carico ipossico, indicatore quantitativo dell’ipossiemia intermittente specificamente legata agli eventi respiratori del sonno.
Un recente studio, coordinato da Ali Azarbarzin del Brigham and Women’s Hospital di Boston, ha dimostrato che, nei pazienti con OSA moderata-severa e intolleranti alla PAP (Positive Airway Pressure), una marcata riduzione del carico ipossico notturno indotta dalla stimolazione del nervo ipoglosso correla con la riduzione della sonnolenza diurna più dell’AHI. La misurazione del carico ipossico potrebbe quindi fornire informazioni complementari all’AHI nella valutazione del beneficio terapeutico.
Un’analisi secondaria dello STAR trial
La ricerca, pubblicata su JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, ha rivalutato i dati dello STAR trial, studio multicentrico prospettico con fase di sospensione randomizzata, condotto in 15 centri statunitensi e 7 europei. L’analisi ha incluso 108 adulti con OSA moderata-severa intolleranti alla PAP, sottoposti a stimolazione del nervo ipoglosso, per i quali erano disponibili polisonnografie prima del trattamento e a 12 mesi.
I criteri di inclusione dello STAR trial prevedevano un AHI compreso tra 20 e 50 eventi/ora, meno del 25% di eventi centrali o misti, AHI non supino di almeno 10 eventi/ora e BMI non superiore a 32. I pazienti erano stati inoltre sottoposti a endoscopia del sonno indotta da farmaci (drug-induced sleep endoscopy) per escludere il collasso palatale concentrico completo, elemento rilevante nella selezione dei candidati alla stimolazione del nervo ipoglosso.
L’endpoint principale di questa analisi era la variazione del carico ipossico dopo 12 mesi di terapia. Gli autori hanno poi valutato la relazione tra riduzione del carico ipossico e miglioramento della sonnolenza diurna misurata con la Epworth Sleepiness Scale, oltre alla concordanza o discordanza tra risposta definita dall’AHI secondo i criteri Sher-20 e risposta in termini di carico ipossico.
Riduzione marcata del carico ipossico dopo 12 mesi
Dopo 12 mesi di stimolazione del nervo ipoglosso, la riduzione mediana del carico ipossico è stata del 76,6%, mentre la riduzione mediana dell’AHI è stata del 70,1%. Inoltre, la riduzione del carico ipossico è risultata fortemente associata a miglioramenti nella sonnolenza diurna in un sottogruppo di pazienti con valori basali elevati di carico ipossico.
Il dato più interessante riguarda però la riclassificazione dei pazienti: dopo 12 mesi, tra i soggetti con carico ipossico elevato al basale, 44 su 54, pari all’81,5%, sono passati a una categoria di basso carico ipossico. Inoltre, 77 pazienti su 108 (71,3%) hanno ottenuto una riduzione del carico ipossico superiore al 50% con valori post-trattamento inferiori alla soglia di 63%min/h.
Quando l’AHI non racconta tutta la risposta
L’analisi evidenzia una quota di pazienti per i quali i valori di AHI e di carico ipossico forniscono informazioni contrastanti: nei pazienti con carico ipossico alto al basale, 35 dei 36 responder secondo i criteri Sher-20 sono passati a un basso carico ipossico. Tuttavia, anche 9 dei 18 non-responder secondo l’AHI, pari al 50%, hanno mostrato una transizione verso questa categoria.
Questo elemento è clinicamente rilevante perché suggerisce che alcuni pazienti classificati come non-responder sulla base dell’AHI possano comunque ottenere un miglioramento fisiologico dell’ossigenazione notturna. Gli autori ipotizzano che la stimolazione del nervo ipoglosso possa migliorare la pervietà delle vie aeree superiori trasformando alcuni eventi apnoici in ipopnee, riducendo quindi gravità e durata delle desaturazioni senza modificare proporzionalmente il numero complessivo di eventi conteggiati dall’AHI.
Un parametro complementare per valutare la terapia
Gli autori sottolineano che i risultati devono essere interpretati con cautela. Si tratta infatti di un’analisi retrospettiva di dati dello STAR trial, con sottogruppi relativamente piccoli, polisonnografia di una singola notte e utilizzo di un dispositivo di prima generazione. Inoltre, la popolazione era selezionata secondo criteri stringenti, il che può limitarne la generalizzabilità.
Nonostante questi limiti, lo studio rafforza un messaggio importante per l’otorinolaringoiatra che si occupa di OSA: nella valutazione dell’efficacia della stimolazione del nervo ipoglosso, l’AHI resta un parametro centrale, ma da solo potrebbe non essere sufficiente. Il carico ipossico può aiutare a identificare benefici clinicamente significativi anche in pazienti che non soddisfano pienamente i criteri tradizionali di risposta.
