La rinosinusite cronica diffusa primaria è una patologia infiammatoria persistente della mucosa nasale e dei seni paranasali, della durata superiore a 12 settimane, spesso associata a un’importante compromissione della qualità di vita. Quando la terapia medica non è sufficiente a controllare i sintomi, il trattamento prevede il ricorso alla chirurgia endoscopica dei seni paranasali (ESS). Nonostante l’evoluzione delle tecniche chirurgiche, da interventi più conservativi a procedure sempre più estese che prevedono l’apertura completa delle cavità sinusali e la rimozione totale della mucosa, ad oggi non esiste una definizione condivisa dell’approccio chirurgico più adeguato per questa condizione. Tale mancanza ha generato un’ampia variabilità nei risultati funzionali riportati in letteratura e potrebbe rappresentare una delle ragioni per le quali i tassi di recidiva rimangono elevati nonostante i progressi tecnologici.
In questo contesto si inserisce uno studio pubblicato su The Laryngoscope che ha l’obiettivo di definire un consenso sull’estensione chirurgica più appropriata nella rinosinusite cronica diffusa primaria e di promuovere una maggiore standardizzazione della ESS.
Un panel di esperti e 34 affermazioni da valutare
Per elaborare il consenso, gli autori hanno coinvolto 15 esperti italiani di fama internazionale nella ESS, conducendo una revisione della letteratura scientifica disponibile fino a marzo 2025 e definendo 34 affermazioni relative all’estensione chirurgica considerata più appropriata nella rinosinusite cronica diffusa primaria. Le affermazioni sono state valutate attraverso un processo Delphi modificato, articolato in più round durante i quali ciascun esperto ha espresso in forma anonima il proprio grado di accordo mediante una scala Likert da 1 a 9. Il consenso finale è stato raggiunto per 17 delle 34 affermazioni proposte, evidenziando sia alcuni principi condivisi sull’estensione della ESS sia una marcata eterogeneità di opinioni tra gli specialisti su diversi aspetti della chirurgia sinusale.
Chirurgia dei seni etmoidale, mascellare, frontale e sfenoidale
Lo studio ha evidenziato un ampio consenso sull’importanza di una chirurgia endoscopica completa nella rinosinusite cronica diffusa primaria, in particolare a livello etmoidale e mascellare.
Per il seno etmoidale, gli esperti considerano l’etmoidectomia completa il cardine della ESS, poiché la presenza di cellule etmoidali residue rappresenta una delle principali cause di recidiva, ed è stata riscontrata in pazienti sottoposti a chirurgia di revisione in una percentuale che arriva al 72%. Sebbene un approccio più esteso possa comportare un aumento dei tempi operatori e del rischio di complicanze, questi eventi risultano rari e i benefici sul controllo della malattia a lungo termine sembrano prevalere.
Per quanto riguarda il seno mascellare, il consenso degli esperti suggerisce un’ampia antrostomia in presenza di coinvolgimento infiammatorio. In assenza di infiammazione evidente, invece, il panel propende per un ampliamento più limitato dell’ostio naturale, senza raggiungere un consenso netto a favore di approcci più estesi.
Nel trattamento del seno frontale, gli esperti hanno espresso consenso sull’esecuzione routinaria della DRAF I, considerata necessaria per garantire un’adeguata esposizione e il drenaggio del recesso fronto-etmoidale anche nei casi di minima o assente infiammazione. Rimane invece controverso il ricorso a procedure più estese, come DRAF IIA, IIB e III, soprattutto nella chirurgia primaria, il che suggerisce la necessità di una pianificazione chirurgica personalizzata.
Per il seno sfenoidale, gli esperti raccomandano un’ampia apertura chirurgica solo in presenza di malattia infiammatoria attiva, al fine di garantire un adeguato drenaggio e un corretto accesso chirurgico. Al contrario, in assenza di coinvolgimento infiammatorio, non viene raccomandato alcun trattamento chirurgico, sia per le complessità anatomiche, sia perché il seno sfenoidale è meno frequentemente interessato dalla rinosinusite cronica diffusa primaria.
Trattamento del turbinato medio e della mucosa sinonasale
Il consenso evidenzia un approccio più pragmatico alla gestione del turbinato medio, oggi considerato sacrificabile in casi selezionati, soprattutto quando instabile, coinvolto dalla malattia o d’ostacolo all’accesso chirurgico. Al contrario, la preservazione della mucosa sinonasale rimane un principio fondamentale della ESS, poiché essenziale per clearance mucociliare, difesa immunitaria e omeostasi nasale. Sebbene in casi complessi possa essere necessaria una limitata resezione della mucosa, il panel non sostiene pienamente strategie più aggressive come la reboot surgery, continuando a preferire la conservazione mucosa anche nelle forme severe di malattia.
ESS e terapia biologica e polipectomia ambulatoriale
Non è stato raggiunto un consenso sull’ipotesi che i pazienti candidabili ai farmaci biologici debbano essere sottoposti a una chirurgia più conservativa. Al contrario, molti esperti ritengono che proprio i pazienti con malattia più severa possano beneficiare maggiormente di una ESS completa, capace di ridurre il carico infiammatorio, migliorare il drenaggio sinusale e potenziare l’efficacia delle terapie topiche e biologiche.
Anche sull’impiego della polipectomia ambulatoriale come trattamento sintomatico dei polipi nasali ostruttivi non è stato raggiunto un consenso. Le divergenze riflettono probabilmente l’eterogeneità delle indicazioni cliniche, degli esiti riportati e delle risorse disponibili nei diversi contesti assistenziali. Considerata l’eterogeneità della pratica clinica e delle evidenze disponibili, il ruolo della polipectomia ambulatoriale rimane dibattuto.
Un consenso ancora parziale, ma utile alla pratica clinica
Solo la metà delle affermazioni proposte ha quindi raggiunto il consenso, mentre molte altre hanno mostrato un’ampia variabilità nelle risposte, riflettendo profonde divergenze anche tra chirurghi altamente esperti e confermando la necessità di una pianificazione terapeutica personalizzata. Pur con i limiti intrinseci di una metodologia fondata sul consenso di esperti, questo lavoro propone un modello pratico utile a standardizzare l’estensione della chirurgia sinusale, favorire una maggiore comparabilità degli studi scientifici e supportare decisioni terapeutiche più uniformi, comprese quelle relative all’impiego delle terapie biologiche.
