La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) beneficia da decenni di linee guida internazionali consolidate e trattamenti standardizzati, mentre il reflusso laringofaringeo (LPRD) ha sofferto a lungo di una profonda frammentazione clinica e terapeutica. Nonostante l’alta prevalenza della malattia nei Paesi occidentali, solo di recente è aumentato l’interesse nei confronti di questa condizione.
Il reflusso laringofaringeo presenta caratteristiche fisiopatologiche differenti dalla GERD: gli episodi di reflusso possono essere debolmente acidi o alcalini e si verificano soprattutto durante il giorno e in posizione eretta. Inoltre, a differenza dei pazienti con GERD, i soggetti affetti da LPRD in genere non sono obesi.
Per cercare di uniformare l’attività clinica in Europa, un gruppo multidisciplinare di 23 esperti, afferenti a due società scientifiche della Confederation of European Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery (CEORLHNS), ha realizzato il primo Consensus europeo per la gestione e il trattamento del reflusso laringofaringeo. Il documento è stato pubblicato sulla rivista European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.
Una diagnosi più accurata
Uno degli elementi centrali del consensus riguarda la necessità di migliorare la diagnosi del reflusso laringofaringeo. Quando disponibile, il monitoraggio ipofaringeo-esofageo con impedenziometria-pH multicanale intraluminale (HEMII-pH, Hypopharyngeal-Esophageal Multichannel Intraluminal Impedance-pH) rappresenta il gold standard diagnostico: la presenza di più di un episodio di reflusso faringeo durante le 24 ore consente di confermare la diagnosi.
Il monitoraggio del pH orofaringeo può rappresentare un’opzione quando l’HEMII-pH non è disponibile, ma non è equivalente: la presenza di oltre 10 episodi faringei a pH 6 può supportare la diagnosi. Anche la laringoscopia, da sola, non è sufficiente per confermare il LPRD. Tuttavia, se l’HEMII-pH non è disponibile e sono presenti segni laringoscopici indicativi, si può considerare un trattamento empirico, valutandone gli effetti dopo almeno un mese.
Trattamento e gestione clinica
Nel reflusso laringofaringeo, la maggior parte degli episodi è debolmente acida o alcalina, motivo per cui il consensus raccomanda di utilizzare gli alginati o il magaldrato come trattamento empirico di prima linea, in particolare per la loro capacità di agire anche sui reflussi non acidi. Questi farmaci vengono generalmente assunti dopo i pasti e, nei pazienti con reflusso notturno, anche prima di coricarsi.
Diverso è il ruolo degli inibitori della pompa protonica (IPP): il documento non ne raccomanda un impiego indiscriminato nel LPRD, ma li riserva soprattutto ai pazienti nei quali sia presente una GERD documentata, complicanze della GERD (come esofago di Barrett, stenosi esofagea o lesioni ulcerative) o sintomi tipicamente correlati a un reflusso acido, come pirosi e rigurgito. La durata della terapia dovrebbe inoltre essere la più breve possibile (minimo 2 mesi) e, quando i sintomi migliorano, la riduzione dei farmaci dovrebbe essere progressiva.
Il ruolo della dieta e dello stile di vita
Una parte importante del consensus è dedicata agli interventi non farmacologici. Gli esperti raccomandano una dieta antireflusso caratterizzata dalla riduzione di alimenti ricchi di grassi e zuccheri semplici, cibi piccanti, bevande contenenti caffeina o teina, alcol e bevande gassate. Viene inoltre suggerita la cottura delle verdure e un adeguato apporto di alimenti ricchi di proteine. L’astensione dal fumo e dal consumo di alcolici è raccomandata in tutti i pazienti con LPRD.
Secondo il consensus vanno tenuti in considerazione anche fattori come stress, ansia, depressione e disturbi del sonno, soprattutto nei pazienti con sintomi persistenti o recidivanti, per il possibile ruolo della disfunzione del sistema nervoso autonomo nei meccanismi alla base della malattia.
A differenza di quanto osservato nel GERD, il consensus non considera ancora sufficientemente supportate per il LPRD alcune raccomandazioni classiche, come il dimagrimento o il sollevamento della testata del letto.
Le implicazioni cliniche
Il nuovo consensus europeo propone un cambio di paradigma nella gestione del reflusso laringofaringeo, orientato verso una diagnosi più oggettiva e un trattamento personalizzato, evitando di considerare automaticamente il LPRD come una semplice manifestazione extraesofagea della GERD.
Per i pazienti con LPRD in cui non si verifica un miglioramento, il consensus suggerisce di rivalutare l’aderenza del paziente alla dieta e ai farmaci prima di modificare il trattamento. La chirurgia antireflusso (fundoplicatio), infine, rimane un’opzione soprattutto nei pazienti con GERD oggettivamente documentata, sintomatologia severa o ernia iatale; la sua efficacia sui soli sintomi laringofaringei viene invece definita non prevedibile.
Il documento rappresenta dunque un primo passo verso una gestione europea condivisa del LPRD, ma gli stessi autori sottolineano la necessità di ulteriori studi clinici per validare le diverse raccomandazioni.
