Un nuovo dispositivo di stimolazione bilaterale del nervo ipoglosso, alimentato dall’esterno e privo di batteria impiantata, ha dimostrato a 12 mesi un profilo di sicurezza considerato accettabile e miglioramenti clinicamente significativi nella severità dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) e negli indici di qualità di vita. È la conclusione del trial clinico non randomizzato DREAM, pubblicato su Journal of Clinical Sleep Medicine e coordinato da B. Tucker Woodson del Medical College of Wisconsin.
Perché l’apnea ostruttiva torna (sempre) in ambulatorio ORL
Per l’otorinolaringoiatra l’OSA è una patologia del distretto delle vie aeree superiori con un impatto che supera di gran lunga il russamento. È il prezzo pagato, notte dopo notte, da un’ostruzione che si ripete, frammenta il sonno, altera l’ossigenazione e si intreccia con comorbidità cardiovascolari, metaboliche e neurocognitive. Il trattamento di prima linea resta la positive airway pressure (PAP), ma sono numerosi i pazienti che la rifiutano, la sospendono o non riescono ad aderire in modo stabile.
Negli ultimi anni la stimolazione del nervo ipoglosso (HNS) si è consolidata come terapia alternativa. L’idea è semplice, ma la fisiologia è sofisticata: stimolando l’ipoglosso si attivano i muscoli protrusori della lingua (in primis il genioglosso), aumentando il calibro faringeo e contrastando la collassabilità delle vie aeree durante il sonno.
Che cosa cambia con la stimolazione bilaterale “senza batteria”
Il dispositivo valutato nello studio DREAM è un sistema di stimolazione bilaterale privo di batteria (HNSBL) progettato per rispondere ad alcuni limiti percepiti delle soluzioni precedenti: non sono presenti né un generatore con batteria impiantata né un sensore respiratorio con ulteriore componente toracica. L’energia arriva da un controller esterno, indossato di notte in regione sottomentoniera mediante un patch adesivo, che trasferisce parametri di stimolazione al componente impiantato attraverso radiofrequenza. In alcuni casi, durante lo studio, un aggiornamento del controller ha permesso anche micro-regolazioni dell’ampiezza a domicilio tramite App, entro range definiti dal team clinico.
Le caratteristiche di questo dispositivo cambiano la logica del follow-up (titolazioni e ottimizzazione), la gestione di lungo periodo (assenza di chirurgia per sostituzione batteria) e, potenzialmente, la tollerabilità percepita dal paziente. Ma cambia anche la domanda clinica di fondo: la stimolazione bilaterale può mantenere la stessa efficacia anche nelle condizioni in cui la faringe tende a collassare di più, come il decubito supino?
Il trial DREAM: chi è stato arruolato e come è stata misurata l’efficacia
Il trial clinico DREAM è uno studio prospettico, multicentrico, internazionale, a braccio singolo, con valutazione a 12 mesi. Sono stati arruolati adulti di età compresa tra 22 e 75 anni con OSA moderata-severa che avevano fallito, rifiutato o non tollerato la PAP. La selezione è stata stringente: BMI ≤ 32 kg/m², AHI (apnea-hypopnea index) tra 15 e 65 eventi/ora, quota di apnee centrali/miste < 25% del totale e, soprattutto, assenza di collasso concentrico completo del palato alla drug-induced sleep endoscopy (DISE), valutata centralmente. L’end-point coprimario combinava una risposta sull’AHI secondo criteri tipo Sher (riduzione ≥50% e AHI finale <20) e una riduzione dell’oxygen desaturation index (ODI) ≥25%.
L’impianto è andato a buon fine in 113 partecipanti su 115 (98,3%). L’attivazione del dispositivo è avvenuta 2 mesi dopo l’intervento, con aggiustamenti e titolazioni in corso d’opera, replicando in parte la “vita reale” della gestione post-impianto, inclusa la possibilità di visite non programmate per ottimizzazione.
Risultati a 12 mesi: numeri che parlano, ma vanno letti bene
A 12 mesi, considerando tutti gli impiantati e applicando una gestione conservativa dei dati mancanti, la risposta sull’AHI è stata raggiunta dal 63,5% (73/115) e quella sull’ODI dal 71,3% (82/115), superando i target prefissati dallo studio. Nella popolazione “per protocol” (88 pazienti con PSG a 12 mesi completata secondo i criteri), le percentuali salgono in modo marcato: 81,8% responder AHI e 92,0% responder ODI.
Sul piano dei valori medi, nei pazienti con polisonnografia valida a 12 mesi (n=89), l’AHI è sceso da circa 27,8 a 9,5 eventi/ora, l’ODI da circa 26,9 a 9,2, e si è ridotto anche il tempo trascorso con saturazione <90% (T90), con differenze statisticamente significative. Parallelamente migliorano gli esiti percepiti dal paziente: l’Epworth Sleepiness Scale si riduce (da 9,7 a 6,2), l’indice FOSQ-10 aumenta (da 16,0 a 18,2) mentre cala (da 1,6 a 0,6) il punteggio dei sintomi notturni (SNORE-25). Anche il russamento, riferito dai partner, cambia in modo tangibile: le categorie più “severe” (definite come “rumoroso” o “il partner lascia la stanza”) passano da 83,5% al basale a 30,4% a 12 mesi.
Un passaggio interessante, per chi seleziona e segue questi pazienti, riguarda proprio la componente posizionale: lo studio riporta una riduzione dell’AHI anche in supino (da circa 49 a 23 eventi/ora nei pazienti con dati completi), tema cruciale perché l’efficacia di alcune strategie può attenuarsi quando l’ostruzione “peggiora” nella postura più sfavorevole. Gli autori, correttamente, chiedono ulteriore ricerca per confermare quanto questo vantaggio sia robusto e generalizzabile.
Sul versante sicurezza, sono stati registrati 11 eventi avversi seri in 10 pazienti (8,7%), dei quali 8 sono risultati correlati al device e/o alla procedura, come per esempio epistassi dopo intubazione nasale, blocco di branca sinistra post-operatorio, ematoma in sede d’impianto con necessità di drenaggio. Inoltre sono stati registrati due casi di paralisi temporanea dell’ipoglosso e alcuni eventi legati a migrazione o estrusione del dispositivo che hanno richiesto la revisione o l’espianto del dispositivo.
Cosa significano questi risultati per la pratica ORL
Questo trial clinico cardine sulla HNSBL ha dimostrato riduzioni sostanziali della severità e dei sintomi dell’OSA in una popolazione di pazienti intolleranti alla PAP continua. In particolare, sono stati raggiunti entrambi gli endpoint primari di efficacia della terapia durante la polisonnografia (PSG) di valutazione finale a 12 mesi nonostante il protocollo imponesse almeno 1 ora di sonno in posizione supina, condizione in cui l’OSA è in genere più grave.
Inoltre, il dispositivo HNSBL testato presenta diversi vantaggi rispetto alle terapie di neuromodulazione attualmente disponibili per l’OSA. In primo luogo, è l’unico dispositivo progettato per stimolare entrambi i nervi ipoglossi, determinando la protrusione dell’intera lingua orale, il che potrebbe spiegare l’effetto significativo della HNSBL osservato durante il sonno in posizione supina in questo studio.
In secondo luogo, il dispositivo HNSBL privo di batteria è alimentato da un controller esterno, eliminando la necessità di interventi chirurgici ripetuti per sostituire le fonti di energia esaurite. Infine, questo dispositivo utilizza una strategia di stimolazione “open-loop” con ciclo di lavoro predefinito, riducendo la complessità dei componenti impiantati. Saranno comunque necessari dati clinici più estesi per stabilire se esistano differenze clinicamente rilevanti tra i dispositivi HNS in termini di sicurezza, efficacia e strategie di temporizzazione della stimolazione.
Nel complesso, i risultati documentano che la HNSBL, priva di batteria e alimentata dall’esterno, rappresenta un’opzione di trattamento promettente per pazienti selezionati con OSA moderata-severa.
