Uno studio pubblicato su Brain and Behavior, a firma di Babak Pourayyoubi e colleghi, esplora in modo rigoroso il potenziale della memantina – antagonista non competitivo dei recettori NMDA (N-methyl-D-aspartate) – nel trattamento dell’acufene cronico attraverso un trial clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.
Alla base del razionale terapeutico c’è l’ormai consolidata ipotesi glutammatergica dell’acufene. Il glutammato è il principale neurotrasmettitore eccitatorio sia a livello cocleare sia lungo le vie uditive centrali; la sovraespressione dei recettori NMDA aumenta la sensibilità dei neuroni, favorisce l’ingresso massivo di calcio e alimenta un circolo vizioso di eccitotossicità. Ne risulta un’attività di scarica “autonoma”, percepita come suono fantasma, anche in assenza di stimoli acustici esterni.
Dal glutammato all’acufene: perché pensare alla memantina
In questo contesto, la memantina – già nota in ambito neurologico per il trattamento della malattia di Alzheimer – rappresenta un candidato naturale: blocca selettivamente i recettori NMDA in condizioni di iperattività glutammatergica, con un effetto di “freno” sull’eccitazione neuronale patologica, preservando al contempo la trasmissione fisiologica.
Lo studio è stato condotto presso due centri affiliati alla Arak University of Medical Sciences, in Iran, con un disegno rigoroso: trial randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Sono stati arruolati 70 pazienti tra 18 e 65 anni con acufene da almeno 2 mesi, udito globale per lo più nella norma o con lieve calo (soglie tonali medie <25-30 dB HL, con un lieve peggioramento solo alle alte frequenze).
Tutti i partecipanti hanno ricevuto come “standard of care” la cinnarizina 25 mg due volte al giorno, in accordo con la prassi clinica locale. Il gruppo intervento ha ricevuto, in aggiunta, memantina a dosaggio crescente: 5 mg/die nelle prime due settimane, 10 mg nelle settimane 3 e 4, con possibilità di incremento fino a 15, e poi 20 mg/die in base alla risposta clinica, per una durata complessiva di 60 giorni. Il gruppo controllo ha ricevuto un placebo identico, oltre alla sola cinnarizina.
La gravità dell’acufene è stata valutata mediante Tinnitus Severity Index (TSI, scala 12–60) e Numeric Rating Scale (NRS 0–10 per intensità/fastidio). Audiometria tonale e monitoraggio degli eventi avversi hanno completato la batteria di valutazione.
TSI e NRS: quando i numeri raccontano un cambiamento reale
All’inizio dello studio, i due gruppi erano sovrapponibili per età, sesso, durata e caratteristiche dell’acufene, con punteggi TSI e NRS simili. Dopo 60 giorni, il quadro cambia in modo netto. Nel gruppo trattato con memantina, il TSI passa in media da circa 46 (range “severo”) a circa 19, quindi in fascia “lieve”. Nel gruppo placebo, nonostante la cinnarizina, il TSI rimane sostanzialmente invariato (da circa 47 a 46), senza riduzioni clinicamente significative.
Anche la percezione soggettiva del fastidio, misurata con l’NRS, si modifica in modo marcato: nel gruppo memantina scende a circa 3, mentre nel gruppo controllo si attesta intorno a 7. È interessante notare che anche nel gruppo placebo l’NRS migliora leggermente rispetto al basale, verosimilmente per effetto placebo e per l’andamento naturale del disturbo, ma il guadagno è modesto e statisticamente molto inferiore rispetto a quello osservato con memantina.
Un’analisi di regressione multivariata, che ha incluso variabili demografiche, cliniche e caratteristiche dell’acufene, mostra un dato chiaro: l’unico predittore indipendente della riduzione del TSI è l’appartenenza al gruppo memantina. Età, sesso, livello di istruzione, durata dell’acufene, presenza di vertigini o altri sintomi associati non risultano significativi nel modello. Circa l’80% della variabilità del TSI finale è spiegata dal modello, ma il “peso” vero lo porta il trattamento con memantina.
Tollerabilità e sicurezza: nessun segnale d’allarme rilevante
Sul versante della sicurezza, il profilo della memantina appare favorevole. Solo pochi pazienti hanno riportato lievi disturbi gastrointestinali nelle prime settimane, sintomi che si sono auto-limitati entro una decina di giorni, anche grazie alla titolazione graduale della dose e alla raccomandazione di assumere il farmaco dopo i pasti. Non sono stati segnalati eventi avversi neurologici maggiori o interruzioni di massa per intolleranza.
Questo aspetto assume particolare importanza se si considera che parliamo di una terapia potenzialmente prolungata per un disturbo cronico che spesso colpisce pazienti già fragili sul piano psicologico.
Come leggere questi dati nella pratica dell’ORL
Per lo specialista ORL, i risultati del lavoro di Babak Pourayyoubi e colleghi aprono uno spazio concreto per considerare la memantina come opzione off label in forme selezionate di acufene cronico, soprattutto laddove falliscono i trattamenti convenzionali e in assenza di controindicazioni neurologiche o internistiche.
Il segnale clinico è forte: un passaggio da un TSI in zona “severa” a uno “lieve” in due mesi, associato a un calo dell’NRS a valori intorno a 3, descrive un miglioramento non solo statisticamente significativo, ma clinicamente rilevante per il paziente. Allo stesso tempo, è necessario essere prudenti: si tratta di un singolo studio, con dimensione del campione limitata, condotto in un setting specifico, e con un elemento metodologico non banale, cioè l’uso di cinnarizina in entrambi i gruppi, che rende meno immediata l’estrapolazione a contesti in cui questo farmaco non è considerato standard.
Tra entusiasmo e cautela: cosa manca ancora
Gli autori stessi sottolineano i limiti dell’indagine: assenza di un braccio con placebo “puro” (senza cinnarizina), uso di uno strumento di misura (TSI) non ancora validato formalmente nella popolazione iraniana, durata relativamente breve del follow-up e mancanza di una valutazione strutturata degli effetti collaterali a lungo termine.
Inoltre, il contrasto con uno studio precedente su pazienti umani che non aveva evidenziato benefici significativi della memantina suggerisce che possano entrare in gioco differenze di protocollo (durata del trattamento, criteri di inclusione) o di popolazione (fattori etnici, genetici, culturali).
In sintesi, però, il messaggio operativo è chiaro: l’acufene non è solo un “rumore” da sopportare, e gli antagonisti NMDA come la memantina rappresentano una pista terapeutica promettente, che merita di essere ulteriormente esplorata con trial multicentrici, campioni più ampi e follow-up prolungati. Nel frattempo, per il clinico ORL che si confronta quotidianamente con acufeni refrattari, questo studio offre una base razionale e dati incoraggianti per valutare, caso per caso, l’impiego di memantina in un’ottica di trattamento personalizzato.
