Lo studio di Romina Mastronicola e colleghi, pubblicato sull’American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery, affronta uno dei temi più “silenziosi”, ma impattanti, nella gestione dei carcinomi squamosi della testa e del collo: l’ipoacusia neurosensoriale indotta da cisplatino e radioterapia e la possibilità di prevenirla o limitarla con una terapia corticosteroidea ad alte dosi.
Nel trattamento dei tumori testa-collo localmente avanzati, la combinazione di radioterapia esterna e chemioterapia a base di platino è ormai uno standard consolidato. Il rovescio della medaglia è un rischio non trascurabile di ototossicità: fino al 60% circa dei pazienti sviluppa una perdita uditiva legata al cisplatino, spesso concentrata sulle alte frequenze, e circa il 40% presenta ipoacusia da irradiazione del labirinto.
Questa perdita uditiva, tipicamente neurosensoriale, è spesso irreversibile e si somma agli altri effetti collaterali del trattamento, con ripercussioni importanti sulla qualità di vita, sull’interazione sociale e sull’aderenza ai follow-up. Da qui l’idea, alla base del lavoro di Mastronicola, di utilizzare i corticosteroidi come “cuscinetto” antinfiammatorio per cercare di attenuare il danno cocleare indotto da radio-chemioterapia.
Disegno dello studio: chi sono i pazienti e cosa è stato fatto
Tra il 2014 e il 2018 sono stati arruolati 118 pazienti con carcinoma squamoso della testa e del collo, stadio II–IV, candidati a radio-chemioterapia concomitante. Si trattava di 68 uomini (età media 62 anni) e 50 donne (età media 66 anni). Tutti sono stati trattati con radioterapia esterna a intensità modulata su aree tumorali e linfonodali, per dosi cumulative comprese tra 55 e 70 Gy in 6–8 settimane, associata a chemioterapia a base di cisplatino oppure di carboplatino con 5-fluorouracile nei pazienti a rischio maggiore di ototossicità o con controindicazioni al platino ad alto dosaggio.
L’inclusione nello studio richiedeva la presenza di sintomi compatibili con ototossicità (ipoacusia, acufeni, vertigini) e una perdita uditiva documentata all’audiometria tonale. Il danno era tipicamente localizzato alle alte frequenze, tra 2.000 e 8.000 Hz, con un deficit medio compreso tra 20 e 60 dB, mentre le basse frequenze risultavano relativamente risparmiate.
La terapia corticosteroidea sistemica, alla dose di 1 mg/kg due volte al giorno, veniva introdotta durante il secondo e il terzo ciclo di chemioterapia e proseguita fino al termine della radio-chemioterapia. L’udito veniva monitorato in più momenti: prima dell’inizio del trattamento, dopo l’avvio della radio-chemioterapia e infine al termine del ciclo completo di terapia oncologica e corticosteroidea.
Cosa succede all’udito con i corticosteroidi
Al termine della radio-chemioterapia, dopo il periodo di trattamento steroideo, la fotografia audiometrica è sorprendentemente favorevole. Nel 58% dei pazienti si osserva un recupero medio di circa 40 dB alle alte frequenze rispetto al primo controllo dopo l’inizio della radio-chemioterapia, quando la perdita uditiva era stata documentata. Nel restante 42% si registra addirittura una risoluzione completa dell’ipoacusia neurosensoriale rilevata inizialmente.
Questi dati, pur in assenza di un gruppo di controllo parallelo, suggeriscono che la somministrazione tempestiva di corticosteroidi ad alte dosi, una volta comparsi i segni di ototossicità, possa agire come forma di “prevenzione secondaria”, bloccando o almeno limitando l’evoluzione del danno cocleare verso la cronicità.
Il rovescio della medaglia: non tutto è neurosensoriale
In circa il 12% dei pazienti compare, nel follow-up, una perdita uditiva tardiva di natura diversa, legata non tanto alla tossicità del cisplatino quanto agli effetti meccanici della radioterapia sulla tuba di Eustachio. L’irradiazione favorisce l’ispessimento delle mucose e l’alterazione del muco, con accumulo di liquido nell’orecchio medio e progressione verso un quadro di otite media effusiva.
In questi casi si assiste a una ipoacusia trasmissiva, che richiede il posizionamento di drenaggi trans-timpanici. Si tratta quindi di un effetto collaterale che i corticosteroidi sistemici non sono in grado di prevenire e che ricorda quanto la gestione dell’orecchio nel paziente irradiato debba restare multidimensionale, attenta sia al versante cocleare sia a quello dell’orecchio medio.
Dal punto di vista fisiopatologico, il razionale è solido. Il cisplatino induce la produzione di specie reattive dell’ossigeno e attiva vie di segnalazione infiammatorie come NF-κB e AP-1, con aumento dell’espressione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α) e di mediatori come la nitric oxide synthase inducibile. Il risultato è l’apoptosi delle cellule ciliate esterne e il danno della stria vascolare dell’organo del Corti.
I corticosteroidi sistemici, riducendo la cascata infiammatoria e modulando l’attività di questi fattori di trascrizione, possono attenuare l’edema e il danno cellulare, favorendo il recupero funzionale nelle fasi in cui il danno cocleare non è ancora strutturalmente irreversibile.
Cosa cambia nella pratica ORL
Lo studio di Mastronicola è dichiaratamente preliminare, monocentrico e privo di controllo randomizzato, e va quindi interpretato con la necessaria cautela metodologica. Nonostante questo, il segnale clinico è forte: in una coorte di pazienti con ipoacusia da radio-chemioterapia già instaurata, l’introduzione di corticosteroidi ad alte dosi è associata a un recupero parziale o completo dell’udito in una proporzione molto elevata di casi.
Per lo specialista ORL significa, da un lato, ribadire l’importanza di una sorveglianza audiometrica sistematica nei pazienti sottoposti a cisplatino e radioterapia per HNSCC; dall’altro, considerare la possibilità di un intervento corticosteroideo aggressivo e precoce non solo come opzione “di salvataggio”, ma come reale strategia di prevenzione secondaria dell’ipoacusia chemio-indotta.
In prospettiva, serviranno studi controllati e protocolli condivisi per definire timing, dosi ottimali e profilo di sicurezza in popolazioni più ampie. Ma il messaggio di fondo è chiaro: la sordità non deve essere accettata passivamente come prezzo inevitabile del trattamento oncologico, e la collaborazione stretta tra oncologo, radioterapista e ORL può aprire spazi reali di protezione dell’udito anche in setting terapeutici molto aggressivi.
