In uno studio pubblicato su JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, un team di ricercatori della University of Pennsylvania coordinato da Neel R. Sangal, ha voluto analizzare l’impiego clinico di routine dell’immunoterapia non palliativa e i relativi esiti di sopravvivenza nei pazienti con carcinoma metastatico della testa e del collo (mHNSCC), utilizzando i dati del National Cancer Database (NCDB) degli Stati Uniti.
Il mHNSCC rappresenta oltre il 90% delle diagnosi istologiche di tumori testa-collo ed è caratterizzato da una prognosi sfavorevole, con una sopravvivenza complessiva a 5 anni di circa il 20%.
Il ricorso all’immunoterapia e caratteristiche dei pazienti
Dal 2013 al 2020 si è osservato un costante aumento dell’utilizzo dell’immunoterapia, passata dal 9,3% al 33,8%. Parallelamente, è diminuito l’uso della chemioterapia e della radioterapia.
L’immunoterapia è stata somministrata più frequentemente a pazienti coperti da Medicare (22,3%) o da assicurazione privata (23,9%), mentre l’utilizzo è stato più basso tra i pazienti non assicurati (12,3%).
Il trattamento presso centri accademici e di ricerca ha mostrato tassi più alti di utilizzo (24,3%) rispetto alle strutture comunitarie (15,3%). Inoltre, i pazienti con punteggio di comorbidità Charlson-Deyo pari a 0 risultavano più propensi a ricevere l’immunoterapia.
Anche l’etnia ha mostrato differenze significative: i pazienti di etnia caucasica ricevevano l’immunoterapia con maggiore frequenza (21,8%) rispetto ai pazienti afro americani (18,6%).
Esiti di sopravvivenza in base al trattamento
Tra i 5.059 pazienti con mHNSCC inclusi nell’analisi, la sopravvivenza globale (OS) mediana è stata pari a 12,0 mesi. I risultati migliori sono stati osservati nei pazienti trattati con la combinazione di chemioterapia e immunoterapia, con una OS mediana di 19,1 mesi.
Tale combinazione ha comportato un miglioramento di 1,8 mesi rispetto alla sola chemioterapia (17,3 mesi).
Al contrario, l’immunoterapia da sola ha mostrato una OS mediana inferiore (10,1 mesi), e la sopravvivenza più bassa è stata registrata nei pazienti non sottoposti né a chemioterapia né a immunoterapia (4,1 mesi).
L’aggiunta dell’immunoterapia alla chemioterapia si è associata a un miglioramento della sopravvivenza (HR 0,81). Di contro, l’immunoterapia in monoterapia (HR 1,25) e l’assenza di trattamento (HR 2,31) sono risultate associate a una prognosi peggiore rispetto alla sola chemioterapia.
Sede tumorale diversa, esiti diversi
L’associazione tra chemioterapia e immunoterapia ha migliorato la sopravvivenza nei tumori dell’ipofaringe (HR 0,66), del cavo orale (HR 0,76) e della laringe (HR 0,81). Il beneficio più marcato si è osservato nei carcinomi ipofaringei, con un incremento del 16,4% nella sopravvivenza a due anni rispetto alla sola chemioterapia. Per i carcinomi del cavo orale, il miglioramento è stato più contenuto (28,9% vs 25,5%).
Non si sono invece osservati benefici nei carcinomi orofaringei, né p16-positivi (HR 1,05) né p16-negativi (HR 1,33). In queste sedi, l’immunoterapia – sia in monoterapia che in combinazione – si è associata a esiti peggiori rispetto alla sola chemioterapia, nonostante un elevato tasso di utilizzo (24,5%). Questo apparente disallineamento tra frequenza d’impiego e scarsi risultati clinici è stato definito come una “disconnessione critica”.
Fattori prognostici aggiuntivi
La chirurgia (HR 0,55) e la radioterapia (HR 0,64) si sono dimostrate associate a una migliore sopravvivenza. L’età avanzata ha avuto un impatto trascurabile sugli esiti, mentre i pazienti maschi con carcinoma laringeo metastatico hanno registrato sopravvivenze inferiori rispetto alle donne.
A livello etnico, i pazienti neri hanno presentato una sopravvivenza più bassa (HR 1,13), mentre quella dei pazienti asiatici è risultata migliore (HR 0,76), in particolare nei carcinomi ipofaringei. I pazienti ispanici con carcinoma orofaringeo p16-positivo hanno evidenziato una sopravvivenza particolarmente sfavorevole.
Infine, il trattamento in centri comunitari si è associato a esiti peggiori rispetto alle strutture accademiche, in particolare per i tumori ipofaringei e laringei. Anche lo stadio avanzato di malattia (cT2, cT3, cT4 e cN2, cN3) ha influito negativamente sulla prognosi.
Limiti dello studio
Lo studio presenta alcune limitazioni: non è stato possibile distinguere il tipo specifico di immunoterapia utilizzata (es. cetuximab vs pembrolizumab), ed è possibile un bias temporale legato all’introduzione di diversi farmaci nel corso degli anni. Non sono stati considerati né i costi né gli effetti avversi o le controindicazioni dei trattamenti. Inoltre, non sono state incluse le recidive e non è stata valutata l’espressione di PD-L1. Alcune variabili cliniche erano mancanti e potrebbero aver introdotto imprecisioni o fattori confondenti, anche in relazione agli standard di raccolta dei dati.
Conclusioni
Lo studio ha confermato un incremento costante dell’uso dell’immunoterapia nel trattamento del mHNSCC tra il 2013 e il 2020. Sebbene l’immunoterapia sia parte integrante del trattamento multimodale, i suoi effetti sulla sopravvivenza in ambito reale non erano stati finora approfonditamente valutati. L’associazione con la chemioterapia ha portato a un modesto beneficio nei tumori metastatici dell’ipofaringe, del cavo orale e della laringe. Tuttavia, nei carcinomi orofaringei – sia p16-positivi che negativi – l’uso dell’immunoterapia si è associato a esiti peggiori.
Questi risultati evidenziano la necessità di ulteriori studi per affinare la selezione dei pazienti, comprendere meglio le risposte in base alla sede tumorale e valutare con maggiore dettaglio i profili di tollerabilità dell’immunoterapia.