La rinosinusite e la poliposi nasale rappresentano condizioni di frequente riscontro nella pratica otorinolaringoiatrica quotidiana. Con l’obiettivo di fornire raccomandazioni aggiornate, chiare e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, è stato pubblicato il documento European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020), aggiornando le precedenti versioni del 2005, 2007 e 2012.
Definizioni cliniche e classificazioni
La rinosinusite è definita clinicamente dalla presenza contemporanea di almeno due sintomi, di cui almeno uno tra ostruzione nasale e rinorrea (anteriore o posteriore), a cui possono associarsi dolore facciale e riduzione o perdita dell’olfatto.
La durata della sintomatologia è l’elemento che consente la distinzione fra rinosinusite acuta (ARS), con sintomi inferiori a 12 settimane, e cronica (CRS), caratterizzata invece da sintomi che persistono oltre tale periodo.
Un ulteriore approfondimento viene dato alla rinosinusite ricorrente (RARS), definita dalla presenza di almeno quattro episodi acuti distinti in un anno, con completa risoluzione tra un episodio e l’altro. Viene inoltre precisato il concetto di rinosinusite cronica difficile da trattare, caratterizzata da persistenza dei sintomi nonostante una terapia medica appropriata e l’eventuale chirurgia.
EPOS 2020 introduce una nuova classificazione della CRS suddividendola in forme primarie e secondarie. La CRS primaria si distingue ulteriormente in base all’estensione (localizzata o diffusa) e all’endotipo predominante (tipo 2 eosinofilico o non tipo 2).
Per la CRS secondaria, si considerano invece cause locali, meccaniche, infiammatorie e immunitarie, associando ogni categoria ad esempio clinici specifici, come la rinosinusite fungina allergica (AFRS) e forme associate a fibrosi cistica o granulomatosi con poliangioite (ex Wegener).
Epidemiologia e impatto socioeconomico
La prevalenza annuale della ARS si attesta tra il 6% e il 15%, mentre per la CRS oscilla tra il 5% e il 12% della popolazione generale. Questi dati sottolineano la rilevanza clinica di tali condizioni e il considerevole impatto sulla qualità della vita, che risulta compromessa quanto o più di patologie croniche come asma, angina o insufficienza cardiaca.
Dal punto di vista economico, la CRS genera costi diretti e indiretti molto elevati, principalmente legati a visite mediche specialistiche, terapie farmacologiche, procedure chirurgiche e giornate lavorative perse.
In Europa, i costi diretti medi sono stimati attorno ai 1500 euro all’anno per paziente, mentre negli Stati Uniti la cifra supera complessivamente i 30 miliardi di dollari annui.
Fisiopatologia: dai fenotipi agli endotipi
La rinosinusite cronica non può essere più vista come un’unica entità, bensì come uno spettro complesso di patologie, ciascuna con un distinto endotipo.
In particolare, l’attenzione è focalizzata sulla distinzione tra forme eosinofiliche (endotipo tipo 2), caratterizzate da elevati livelli di interleuchine (IL-4, IL-5, IL-13) ed eosinofili tissutali, e forme non eosinofiliche. Questa distinzione è cruciale, in quanto consente la personalizzazione del trattamento, incluse terapie innovative come gli anticorpi monoclonali.
Diagnosi clinica e strumentale
Per confermare il sospetto clinico di rinosinusite è essenziale una valutazione combinata che includa anamnesi dettagliata, endoscopia nasale rigida e imaging TC del massiccio facciale.
Tra i sintomi cardinali di CRS, l’ostruzione nasale e l’alterazione dell’olfatto risultano più gravi e prevalenti nei pazienti con polipi nasali (CRSwNP), mentre nelle forme senza polipi (CRSsNP) prevalgono dolore facciale e secrezioni nasali.
EPOS 2020 propone anche una metodologia pratica per valutare il controllo della CRS: ogni mese, attraverso una scala analogica visiva (VAS), si valuta la presenza e severità dei sintomi associandoli ai reperti endoscopici e all’eventuale necessità di trattamenti di salvataggio (steroidi o antibiotici).
Approccio terapeutico nella rinosinusite acuta
Nella ARS virale o post-virale, l’uso routinario degli antibiotici è fortemente scoraggiato poiché inefficace e associato a maggiori eventi avversi.
I corticosteroidi nasali (INCS) mostrano un buon profilo di efficacia e sicurezza nella riduzione dei sintomi, mentre steroidi sistemici e decongestionanti hanno effetti più limitati. La terapia salina risulta invece utile nella gestione sintomatica.
Gli antibiotici mantengono il loro ruolo esclusivamente in caso di comprovata rinosinusite batterica acuta (ABRS), definita clinicamente dalla presenza di sintomi severi e specifici, come secrezioni purulente unilaterali, febbre elevata e rialzo marcato degli indici infiammatori.
Gestione medica e chirurgica della rinosinusite cronica
La terapia medica della CRS è centrata principalmente sull’uso regolare di corticosteroidi intranasali, eventualmente associati a cicli brevi di steroidi sistemici in casi selezionati. Antibiotici a lungo termine, come i macrolidi, mostrano risultati contrastanti e devono essere impiegati solo in casi selezionati.
Grande attenzione viene data ai nuovi farmaci biologici, in particolare anticorpi monoclonali come Dupilumab (anti-IL-4Rα), indicati per pazienti con poliposi nasale severa eosinofilica (tipo 2), refrattaria alle altre terapie.
La chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS) rimane un caposaldo della terapia della CRS refrattaria. Tuttavia, EPOS 2020 invita a considerare un’accurata selezione del paziente e una pianificazione dell’estensione chirurgica sulla base del fenotipo e della gravità della malattia.
La rinosinusite pediatrica: specificità diagnostiche e terapeutiche
In ambito pediatrico, EPOS 2020 raccomanda un approccio conservativo iniziale, con lavaggi salini e corticosteroidi nasali. Nei casi refrattari, si procede a cicli antibiotici prolungati e, se necessario, all’adenoidectomia o a interventi chirurgici endoscopici limitati, mirati a preservare la fisiologia nasale.
Comorbidità e medicina di precisione
Particolare attenzione è dedicata alle comorbidità come allergie, asma, fibrosi cistica e immunodeficienze, che devono essere attivamente ricercate e trattate.
Il concetto di medicina di precisione proposto da EPOS 2020 prevede una personalizzazione della gestione terapeutica basata sul fenotipo clinico e sull’endotipo infiammatorio individuale.
Ruolo del farmacista e integrazione territoriale
Per ottimizzare la gestione della rinosinusite a livello territoriale, EPOS 2020 enfatizza l’importanza della collaborazione con i farmacisti, con l’obiettivo di promuovere una corretta diagnosi differenziale, limitare l’uso inappropriato di antibiotici e migliorare l’aderenza terapeutica dei pazienti.
Prospettive future e raccomandazioni per la ricerca
Le priorità future comprendono lo sviluppo di biomarcatori per una terapia personalizzata, nuovi studi clinici randomizzati per chiarire l’efficacia di terapie emergenti e il miglioramento delle strategie preventive per evitare la cronicizzazione della malattia.
In conclusione, le linee guida EPOS 2020 offrono agli specialisti ORL una panoramica aggiornata, integrata e basata sull’evidenza per affrontare al meglio la complessità della rinosinusite e della poliposi nasale, orientando verso una medicina sempre più personalizzata, efficace e collaborativa.
