Nei pazienti con carcinoma rinofaringeo (nasopharyngeal carcinoma, NPC) che recidiva dopo il trattamento, la scelta terapeutica è una: integrare tecniche sempre più raffinate di radioterapia, chirurgia e terapie sistemiche per aumentare le probabilità di controllare la malattia riducendo, per quanto possibile, la tossicità legata ai trattamenti. È quanto mette in luce una review pubblicata su Head & Neck e coordinata da Mathew Geltzeiler dell’Oregon Health & Science University, negli Stati Uniti.
Perché la recidiva dell’NPC è un problema diverso dall’NPC all’esordio
Il carcinoma rinofaringeo è un tumore maligno del distretto testa-collo con un’eziologia multifattoriale, spesso associata all’infezione da Epstein–Barr virus (EBV), soprattutto nelle forme non cheratinizzanti. Il trattamento primario è storicamente centrato sulla radioterapia, a cui può essere associata la chemioterapia.
Il punto di rottura arriva quando il tumore torna, come accade nel 10-20% dei pazienti trattati, con un rischio maggiore negli stadi avanzati.
La sua gestione può rivelarsi difficile per due motivi: da un lato la sede anatomica, e dall’altro l’eredità lasciata dai trattamenti precedenti, radioterapia in primis.
Re-irradiazione versus chirurgia di salvataggio
La re-irradiazione resta un’opzione importante per le recidive locali di carcinoma rinofaringeo, soprattutto quando la chirurgia non è praticabile, e in particolare nei pazienti con malattia in stadio rT3-T4. Tuttavia, gli autori della revisione sottolineano che il beneficio oncologico va sempre pesato contro un rischio, affatto trascurabile, di tossicità tardive gravi e persino di mortalità correlata al trattamento, con complicanze come necrosi della mucosa o emorragie massive.
Tra le tecniche radioterapiche, la radioterapia iperfrazionata accelerata e la terapia con particelle (protoni o ioni carbonio) sembrano rappresentare gli approcci potenzialmente in grado di migliorare la sopravvivenza e di ridurre la tossicità.
Per i pazienti candidabili a un trattamento chirurgico, con malattia in stadio rT1-T2, recidiva resecabile e nei quali è plausibile ottenere margini liberi, può essere considerato l’intervento di nasofaringectomia endoscopica.
Nei casi con malattia più avanzata (rT3–rT4) una corretta gestione dell’arteria carotide interna, con tecniche come l’embolizzazione, rappresenta un nodo decisivo e consente di migliorare le strategie chirurgiche endoscopiche.
Dai dati raccolti, emerge quindi l’impossibilità di individuare una scelta terapeutica universale: l’opzione terapeutica migliore deve essere identificata caso per caso in base a diversi fattori, come per esempio l’estensione della malattia, la probabilità di ottenere margini liberi, le tossicità pregresse, il performance status del paziente ecc.
Terapie sistemiche: chemioterapia e immunoterapia entrano (davvero) nel percorso del recidivato
Sul fronte delle terapie sistemiche, gli autori sottolineano come la chemioterapia o l’immunoterapia, o una combinazione delle due, mantengano un ruolo centrale soprattutto quando chirurgia e reRT non sono praticabili o per i pazienti con malattia metastatica. In particolare, i dati raccolti supportano l’utilizzo per tali pazienti di regimi chemioterapici a base di gentamicina e cisplatino, mentre per quanto l’immunoterapia è stata dimostrata l’efficacia di inibitori dei checkpoint, in particolare anti-PD-1/PD-L1.
Infine, viene anche proposta un’opzione “radio-immuno sinergica”, ovvero l’uso concomitante di immunoterapia e radioterapia come trattamento alternativo per i pazienti con recidiva locoregionale avanzata.
Diagnosi e sorveglianza: imaging più marcatori per non inseguire “fantasmi”
Un ultimo capitolo, spesso sottovalutato nella pratica, riguarda la diagnosi di recidiva. Gli autori della revisione ricordano che la risonanza magnetica (RM) può produrre falsi positivi post-trattamento, in quanto la presenza di stati infiammatori e fibrosi possono mimare la malattia.
La PET-TC viene quindi proposta come tecnica per distinguere una recidiva dagli esiti di una terapia precedente, ma in questo caso risultati negativi non escludono necessariamente la presenza di malattia residua o di una recidiva. Da qui l’idea di combinare le due tecniche (RM e PET-TC) e di integrare la misurazione di biomarcatori come il DNA plasmatico di EBV per aumentare l’accuratezza della diagnosi.
Cosa resta, in pratica, a un ORL che segue questi pazienti
La gestione del carcinoma nasofaringeo recidivante è complessa a causa degli effetti dei precedenti trattamenti sul sito tumorale e sulle strutture anatomiche critiche adiacenti.
La metanalisi condotta suggerisce che è possibile avvalersi, a seconda dei casi, di tecniche radioterapiche e chirurgiche e di diverse tipologie di terapie sistemiche per mettere a punto strategie di gestione che possono migliorare la sopravvivenza di questi pazienti e ridurre la morbilità associata al trattamento.
