Nel carcinoma a cellule di Merkel del distretto testa-collo, la biopsia del linfonodo sentinella continua a rappresentare uno strumento rilevante per la stadiazione dei pazienti con linfonodi clinicamente negativi, ma la sua accuratezza risulta ridotta rispetto ad altri contesti anatomici. È quanto emerge da uno studio di coorte monocentrico pubblicato su JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, che ha analizzato l’affidabilità della biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) nel predire la presenza di metastasi linfonodali occulte.
Il dato principale è clinicamente significativo: la SLNB ha identificato più della metà dei casi di malattia linfonodale occulta, ma ha mostrato anche tassi non trascurabili di fallimento procedurale e di falsi negativi. Secondo gli autori, questi risultati non mettono in discussione l’utilità della metodica, ma suggeriscono la necessità di una gestione maggiormente personalizzata nei pazienti con esito negativo o non conclusivo, soprattutto in presenza di caratteristiche istopatologiche ad alto rischio.
Una sede anatomica complessa per la stadiazione linfonodale
Il carcinoma a cellule di Merkel è una neoplasia cutanea neuroendocrina rara e aggressiva, caratterizzata da elevato rischio di metastasi linfonodali e recidiva. Una quota rilevante dei casi interessa il distretto testa-collo, dove la stadiazione linfonodale assume un ruolo particolarmente importante, ma anche più complesso, a causa della variabilità del drenaggio linfatico, della vicinanza tra tumore primitivo e stazioni linfonodali e della presenza di bacini linfonodali sovrapposti.
Le linee guida del US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) raccomandano la SLNB nei pazienti con carcinoma a cellule di Merkel considerati idonei dal punto di vista medico e con linfonodi clinicamente negativi. Tuttavia, per quanto riguarda in particolare il distretto testa-collo, gli studi disponibili sono spesso limitati da casistiche ridotte e hanno riportato tassi di falsi negativi relativamente elevati. Per questo il lavoro coordinato da Ryan M. Carey, del Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery del University of Pennsylvania Medical Center, ha cercato di valutare in modo più specifico accuratezza, limiti e fattori di rischio associati alla SLNB in questa popolazione.
Lo studio: 69 pazienti sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella
Lo studio ha incluso pazienti con carcinoma a cellule di Merkel del distretto testa-collo, clinicamente e radiologicamente privi di malattia linfonodale, trattati chirurgicamente tra gennaio 2006 e gennaio 2025. Su 86 pazienti eleggibili, 69 sono stati sottoposti a SLNB.
La malattia linfonodale occulta è stata identificata in 19 pazienti, pari al 27,5% della coorte sottoposta a SLNB. La sensibilità complessiva della procedura è risultata del 52,6%, il valore predittivo negativo dell’88,6% e il tasso di falsi negativi del 26,7%. In termini pratici, la metodica ha permesso di intercettare una quota rilevante di pazienti con metastasi non evidenti all’esame clinico o all’imaging preoperatorio, ma non ha escluso con certezza il rischio di successiva comparsa di malattia linfonodale.
Un elemento particolarmente rilevante è il tasso di fallimento della procedura, pari al 29%, nella maggior parte dei casi dovuto alla mancata visualizzazione del linfonodo alla linfoscintigrafia.
Falsi negativi e fallimenti: il ruolo della sorveglianza
Tra i pazienti con SLNB negativa e che non sono stati sottoposti a radioterapia adiuvante sul bacino linfonodale, l’11,4% ha sviluppato malattia linfonodale come prima sede di recidiva. In questi casi la recidiva è stata rilevata più tardivamente, in media dopo circa 260 giorni, e sempre attraverso la comparsa di linfoadenopatia palpabile.
Diverso il comportamento osservato nei casi di fallimento della SLNB: in questo sottogruppo, il 36,3% ha sviluppato malattia linfonodale, identificata in media dopo circa 103 giorni e sempre mediante imaging. Questo dato suggerisce che, nella pratica clinica, i pazienti per i quali è stato impossibile procedere con la biopsia, siano già percepiti come a rischio più elevato e sottoposti a un follow-up radiologico più intensivo.
Secondo gli autori, proprio l’imaging utilizzato per la sorveglianza precoce potrebbe avere un ruolo importante nei primi 3-6 mesi dopo SLNB, in particolare nei pazienti con fallimento della biopsia o con SLNB negativa, ma associata a caratteristiche istopatologiche sfavorevoli.
Quali pazienti sono più a rischio
Lo studio ha valutato anche i fattori associati allo sviluppo di malattia linfonodale: i più rilevanti sono risultati l’invasione linfovascolare, il pattern di crescita infiltrativo e la dimensione del tumore. Anche lo spessore tumorale e l’età hanno mostrato un’associazione, seppure di entità minore. Questi elementi possono quindi contribuire a una stratificazione più accurata del rischio, soprattutto quando l’esito della SLNB non è pienamente rassicurante.
Gli autori sottolineano inoltre che i pazienti con tumori di dimensioni superiori a 1 cm, spessore maggiore di 4 mm, invasione linfovascolare o crescita infiltrativa potrebbero beneficiare di un follow-up più intensivo, di imaging precoce o più frequente e, in casi selezionati, di una radioterapia sul bacino linfonodale anche in presenza di SLNB negativa.
Un’informazione utile per la pratica ORL
Il messaggio clinico dello studio è duplice. Da un lato, la SLNB mantiene un ruolo importante nella stadiazione del carcinoma a cellule di Merkel testa-collo, perché consente di identificare una quota sostanziale di metastasi occulte e di orientare le decisioni terapeutiche successive. Dall’altro, nel distretto testa-collo il risultato della procedura deve essere interpretato con cautela, soprattutto quando la biopsia fallisce o quando un esito negativo si associa a fattori patologici ad alto rischio.
Per l’otorinolaringoiatra coinvolto nella gestione multidisciplinare di questi pazienti, questo studio rafforza quindi l’importanza di una valutazione integrata tra sede anatomica, dati istopatologici, imaging e follow-up. La SLNB resta una procedura utile, ma non può essere considerata l’unico elemento decisionale. Nei casi più complessi, la sorveglianza radiologica precoce e una strategia terapeutica personalizzata possono rappresentare strumenti essenziali per migliorare la stadiazione e intercettare tempestivamente la malattia linfonodale.
